Как Завершать Терапию

Длинный пост про важную для терапии тему, а именно, завершение терапии. Этому не всегда учат и не очень много говорят. На прошлой неделе на супервизорской группе к Екатерине Сигитовой это была основаная тема и Катя рассказала много важного. Я добавлю немного своих размышлений и наблюдений.

Завершение терапии для многих клиентов и терапевтов непростой момент.

Клиенты боятся сказать, что хотят завершить терапию, потому что думают, что могут этим обидеть терапевта, боятся разрушить отношения, могут быть обижены на терапевта и хотят его наказать, могут тепло относится, но переживать, что работа не идет…

Для терапевтов завершение терапии может быть болезненным, потому что они могут воспринимать это как то, что они не справились, что были неэффективны, у них могут быть личные проблемы по поводу завершения отношений и сепарации, они могут боятся переживать грусть, страх, что клиент уйдет, а новый не придет и это скажется на заработке…

Клиенты не всегда понимают, почему важно заканчивать терапию официально, с проговариванием результатов, подведением итогов. Поэтому часто они:
— Присылают сообщение, что больше не будут ходить. Даже если терапевт в начале терапии предупреждал, что завершающая сессия обязательна, они могут не приходить.
— Они могут просто пропасть. Не прийти на сессию и не отвечать на сообщения.
— Просят начать ходить реже, чтобы постепенно свести на Нет терапию (раз в две недели, раз в три недели)
— Говорят, что сейчас тяжелое время и они берут перерыв, а потом не возвращаются.
В общем, делают все, чтобы избежать неприятных моментов официальных расставаний.

Дальше идут мысли Екатерины.

«Завершение терапии это третья фаза, она так же важна как первые две: установление альянса и проработка проблем. И часто бывает так, что эта фаза для клиента оказывается самой продуктивной. Когда клиент понимает, что у него остается четыре сессии до конца терапии, он может начать намного продуктивнее работать над своими задачами (потому что если кажется, что терапия будет длиться вечно, то и ценности работать активно нет). Плюс он начинает проживать процессы горевания и это важно для его трансформации.

В нашей жизни недостаточно хороших завершений. Обычно люди разрывают отношения грубо, не давая другому пространства или обратной связи, и поэтому мы испытываем много страха и негативных эмоций относительно всего, что касается завершений и расставаний.

Как понять, что пора завершать терапию:

1. У психоаналитиков есть такие критерии:
— уход симптомов
— клиент наработал багаж (появилась внутренняя база) и если что он справится (в случае каких-то ситуаций)
От мысли о завершении до самого завершения может пройти до 1 года.

2. Если клиент не приходит 4 сессии подряд
3. У клиента в голове образовался внутренний терапевт
4. Клиент пытается уволить терапевта, не увольняя. Когда клиент начинает говорить про работу и всякие дела, а не про переживания
5. Общее качество жизни улучшилось
6. Клиент научился быть в отношениях

Ненормативное завершение. Когда клиент завершает терапию, но не потому что все хорошо. Здесь и причины, и как это проявляется.

1. Причиной завершение терапии называют деньги. Хотя это на самом деле может быть отмазка, но сказать о истинных причинах клиент не может.
2. Жизненные обстоятельства (переезд, рождение детей, новая работа, меняется возможное время). Бывают, что под клиенты под этими обстоятельствами скрывают истинные причины.
3. Ощущение буксовки, когда нет новых прорывов, что-то не решается, вроде как застряли.
4. Конфликты с терапевтом. Когда есть какой-то непроработанный вопрос, например, негативный перенос, или терапевт что-то сделал такого, что обидело клиента, но он об этом сказать не может. Это частый момент, когда клиенты уходят. И это самая большая проблема. Потому что если бы у клиента хватило ресурса прояснить это вопрос с терапевтом это могло бы привести его к большим прорывам в терапии, а так они просто уходят из конфликта, как обычно делают в жизни, и у них не появляется опыта решения сложных ситуаций, они закрепляют у себя опыт — в любой непонятной ситуации — убегай.
5. Зависимость — клиенты, подсевшие на терапию, бегут от нее.
6. Клиент начинает нарушать границы, не удерживает сеттинг, часто опаздывает, пропускает сессии.
7. Страх запускает режим Cut and run, отрежь и убеги. Когда в терапии подбираются к страшной теме, где боль и стресс.
8. Сопротивление клиента — не хочет прорабатывать тему, поднимаются переживания, с которыми клиент не может справиться, или чувствует, что сейчас его защиты спадут, а он боится этого.

Мы, как терапевты, никогда не узнаем до конца, почему клиент решил завершить терапию.

Как терапевт может помочь себе: помнить, что задача терапии не привязать, а помочь клиенту.
Хорошо, когда подход, в котором работает терапевт предполагает определение целей терапии и плана лечения. Это поможет в дальнейшем. Например, КПТ и АСТ это предполагают. Гештальт — нет.
Важно не избегать упоминаний о завершении, не делать вид, что этого никогда не произойдет. И в целом вносить это контекст в работу.

Бывает так, что клиенты берут перерыв. Как тут поступать
Опираться на свой контрперенос. Если вы ощущаете, что это не бегство и нет сопротивления, подавления и т.д., то можно, но не более двух месяцев.

Бывает так, что клиенты не хотят завершать терапию, устраивать последнюю сессию. Они говорят — я все для себя завершил, я все понял. Здесь важно прояснять, что это необходимо клиенту. К этому надо готовить заранее. У терапевтов точно также много переживаний в отношении клиентов, и им также бывает важно их донести.

Если клиенты предлагают перейти на другой сеттинг, с одного раза в неделю на раз в две недели, таким образом они хотят размыть боль. Лучше провести четыре сессии подряд и завершить.

Бывает так, что терапия превращается уже не в терапию, а жилетку, когда клиент уже не работает, а просто ходит сливать свое накопившееся за неделю. Это надо вносить, чтобы исследовать, почему клиент так делает.

Если есть конкретная дата завершения, то может начаться обострения, вылезает то, что давно «вылечилось». Это похоже на ребенка, который начинает болеть, когда родители уходят. Но тут важно не менять дату.

Екатерина работает в подходе, где окончание терапии известно заранее, это строго определенный процесс. И она говорит, что вносит это в работу с клиентом «как вам то, что мы через два месяца с вами будем завершать». Это важно, чтобы клиенты понимали, что завершение неизбежно.

Как можно завершать терапию
— Праздновать победы, чтобы клиент подчеркнул, какие изменения произошли
— Горевать, проживать боль, слезы, понимать, что это все про расставание.
— Терапевту важно тоже поделиться своими чувствами, потому что он тоже привязывается к клиенту, может быть клиенту как раз не хватает признания своей важности от условной родительской фигуры. Он может думать, что он не значим, что ходит просто за деньги, и вот это возвращение своих чувств дает многое. Можно благодарить друг друга, и говорить чему научили.

Иногда клиенты хотят сделать подарок. Катя сказала, что у аналитиков есть правило, что подарок не должен быть дороже 10$.

Про возможность возвращения.
Можно ориентироваться на контрперенос. Нужен ли именно я ему, или все-таки лучше идти в новые отношения. Терапевт может думать, что «никто кроме него», но это не так.

Еще есть такой интересный феномен (Катино наблюдение), что бывает, когда клиенту становится хорошо и он резко решает бросить, то это может быть как форма аутоагрессии. Когда клиент себя как-то наказывает, ведь как раз стоит продолжить, чтобы закрепить результат.

Терапевт может директивно завершать терапию:
— Если клиенту стало хуже. Например, при каких-то сильных нарушениях
— Если терапевт и клиент не подходят друг другу
— Если терапевт некомпетентен в теме клиента
— Из-за личных факторов терапевта

По поводу сколько сессий надо на завершение терапии:
— До 5 сессий — считаются установочными, можно не завершать
— До 20 сессий — консультирование (мне (Маше) кажется, что тут на усмотрение, но чем ближе к 20, то одну стоит)
— От 20 до 40 — одна сессия обязательно, больше на ваше усмотрение.
— Больше года — по две сессии на каждый полгода терапии.
»

Мои мысли после этой группы.

Завершение терапии это непростой процесс и для терапевта.

Здесь проявляется множество переживаний: грусть расставаний, страх, что не был эффективным, если терапия завершается не чем-то вау-вау, клиент может ранить терапевта резким обрывом терапии, особенно, если клиент пропадает неожиданно при условии длительной терапии.

В моей практике было множество разных завершений, как приятных, так и грустных (таких, которые приходилось разбирать в супервизии).

После этой группы я подумала, что важно проводить ритуальное прощание, если в реальности провести его не удалось. У меня есть истории пропаданий, исчезновений, сбеганий, и это все оставило свой след. Поэтому я рекомендую тем терапевтам, кто переживает по поводу расставаний придумать свой ритуал по завершению. Например, написать письмо или сказать фигуре клиента то, что хотели бы сказать на последний сессии. Есть истории, где у меня остались вопросы, сомнения почему так произошло, и такие, где я понимаю, что это и моя ответственность. Для того, чтобы с этим справится есть супервизия.

Бывает так, что клиент пытается втягивать терапевта в дружеские отношения, это важно возвращать клиенту и исследовать, как он лишает себя друзей в жизни.

Если вы клиент, и у вас возникают вопросы по поводу терапии, не уходите просто так. Вносите это в работу. Это будет полезным вам в первую очередь.

Терапевт не всегда понимает, что с вами, если вы будете замалчивать что-то, что не нравится, это потом вылезет злостью и агрессией, обидой и желанием убежать.

Со своей клиентской позиции я понимаю эти желания. Я сама обижалась на терапевта и уходила в этой обиде. При этом я понимаю, что это не шло мне на пользу, но в моменте казалось очень важным.

Чем больше ожиданий от терапевта, тем больше вероятность, что появится желание обесценить все, что было, даже если было хорошее. И важно эти ожидания проговаривать на начальном этапе, чтобы сразу стало понятно, что из этого реально, а что нет.

Особенно часто это проявляется с нарциссичными клиентами, если они пришли очень разрушенные. Вначале им надо просто напитывание себя теплом и принятием, поэтому они очень много берут поддержки, но потом когда они этого «наелись», как раз вылазит нарциссическая часть, которая начинает требовать каких-то результатов, почему мы ничего не добились, где мои изменения, зачем все это? В этот момент они часто уходят в обиде на терапевта и обесценивании работы.

Я не знаю, правильно я делаю или нет, но мне помогает опора на домашние задания. Если клиент длительное время ничего не делал из того, что я задавала делать между сессиями, для меня этого достаточно, чтобы не поверить в обесценивание. Потому что терапия это не только работа на сессиях, это и то, что человек делает между. Но это не отменяет того, что такое завершение все равно может быть болезненным. Особенно, если есть теплое отношение к клиенту, когда много для него делал, когда казалось, что был прогресс.

Терапевту важно проработать темы страха отвержения, страха быть не эффективным, перфекционизм и желание быть идеальным терапевтом, тогда для него этап завершения станет именно про завершение, а не про провал и ошибку.

В терапии часто все неоднозначно. Нет стопроцентно правых и неправых. Это всегда отношения, а в отношениях бывает по-разному. Могут быть довольные и недовольные. Но если дать шанс и проговорить все, обсудить, что нравится, а что не нравится, то завершение терапии станет важным этапом и поможет в построении новых отношений уже по-другому, более качественно.